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<<返回列表2型糖尿病患者健康管理服務規范

2019/11/19

一、服務對象

轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服務內容

(一)篩查

對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育,建議其每年至少測量1次空腹血糖,并接受醫務人員的健康指導。

(二)隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費空腹血糖檢測,至少進行4次面對面隨訪。

(1)測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急情況,如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg;意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅;持續性心動過速(心率超過100次/分鐘);體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應在2周內主動隨訪轉診情況。

(2)若不需緊急轉診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

(3)測量體重,計算體質指數(BMI),檢查足背動脈搏動。

(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

(5)了解患者服藥情況。

(三)分類干預

(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<7.0mmol/L),無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者,預約下一次隨訪。

(2)對第一次出現空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或藥物不良反應的患者,結合其服藥依從情況進行指導,必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物,2周時隨訪。

(3)對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者,建議其轉診到上級醫院,2周內主動隨訪轉診情況。

(4)對所有的患者進行針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

(四)健康體檢

對確診的2型糖尿病患者,每年進行1次較全面的健康體檢,體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

三、服務流程

四、服務要求

(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責,應與門診服務相結合,對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應主動與患者聯系,保證管理的連續性。

(二)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

(三)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者,掌握轄區內居民2型糖尿病的患病情況。

(四)發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用,積極應用中醫藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。

(五)加強宣傳,告知服務內容,使更多的患者愿意接受服務。

(六)每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。


五、工作指標

(一)2型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100%。

(二)管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100%。

注:最近一次隨訪血糖指的是按照規范要求最近一次隨訪的血糖,若失訪則判斷為未達標,空腹血糖達標是指空腹血糖<7mmol/L。


六、附件

        

        2型糖尿病患者隨訪服務記錄表

附件

2型糖尿病患者隨訪服務記錄表

姓  名:                                        編號□□□-□□□□□

隨訪日期





隨訪方式

1門診2家庭3電話  □

1門診2家庭3電話  □

1門診2家庭3電話  □

1門診2家庭3電話  □

癥  狀

1無癥狀

2多飲

3多食

4多尿

5視力模糊

6感染

7手腳麻木

8下肢浮腫

9 體重明顯下降

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

其他

其他

其他

 

血  壓(mmHg)





體  重(kg)

/

/

/

/

體質指數(kg/m2

/

/

/

/

足背動脈搏動

1 觸及正常            □

2減弱(雙側 左側 右側)

3 消失(雙側 左側 右側)

1 觸及正常            □

2減弱(雙側 左側 右側)

3 消失(雙側 左側 右側)

1 觸及正常            □

2減弱(雙側 左側 右側)

3 消失(雙側 左側 右側)

1 觸及正常            □

2減弱(雙側 左側 右側)

3 消失(雙側 左側 右側)

其  他





日吸煙量

     /    支

     /    支

     /    支

     /    支

日飲酒量

     /     兩

     /     兩

     /     兩

     /     兩

運  動          

   次/周    分鐘/次

   次/周    分鐘/次

   次/周    分鐘/次

   次/周    分鐘/次

   次/周    分鐘/次

   次/周    分鐘/次

   次/周    分鐘/次

   次/周    分鐘/次

主食(克/天)

/

/

/

/

心理調整

1良好 2一般 3差   □

1良好2一般 3差   □

1良好2一般 3差   □

1良好 2一般 3差   □

遵醫行為

1良好 2一般 3差   □

1良好2一般 3差   □

1良好2一般 3差   □

1良好 2一般 3差   □

空腹血糖值

               mmol/L

              mmol/L

              mmol/L

               mmol/L

其他檢查*

糖化血紅蛋白     

檢查日期:       

                    

                    

                    

糖化血紅蛋白     

檢查日期:       

                    

                     

                    

糖化血紅蛋白     

檢查日期:       

                    

                    

                    

糖化血紅蛋白     

檢查日期:       

                    

                    

                    

服藥依從性

1規律2間斷3不服藥□

1規律2間斷3不服藥□

1規律2間斷3不服藥□

1規律2間斷3不服藥□

藥物不良反應

1無 2有            □

1無 2有            □

1無 2有            □

1無 2有            □

低血糖反應

1無 2 偶爾 3頻繁   □

1無2 偶爾3頻繁    □

1無 2 偶爾3頻繁   □

1無 2 偶爾 3頻繁   □

此次隨訪分類

1控制滿意2控制不滿意

3不良反應 4并發癥   

1控制滿意2控制不滿意

3不良反應 4并發癥   

1控制滿意2控制不滿意

3不良反應 4并發癥   

1控制滿意2控制不滿意

3不良反應 4并發癥   

 

 

 

藥物名稱1





用法用量

每日   次

每次

每日   次

每次

每日   次

每次

每日   次

每次

藥物名稱2





用法用量

每日   次

每次

每日   次

每次 

每日   次

每次

每日   次

每次 

藥物名稱3





用法用量

每日   次

每次 

每日   次

每次 

每日   次

每次

每日   次

每次 

胰島素

種類:

用法和用量:

種類:

用法和用量:

種類:

用法和用量:

種類:

用法和用量:

原  因





機構及科別





下次隨訪日期





隨訪醫生簽名






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